お問い合わせ 下記の項目を入力し、「入力内容確認画面へ」ボタンを押してください。 お問い合わせ種別 サンプル請求 見積書依頼 日常生活用具給付券について 返品交換について 料金のお支払いについて 商品について 納期について その他 お名前 ※全角で入力してください フリガナ ※全角で入力してください メールアドレス ※半角英数字で入力してください 内容 「商品番号」「商品名」を正しくご記入の上ご依頼ください。 （例 商品番号：10481 商品名：センシュラミオ フリーカット 10-55mm） 見積書の作成には「氏名」「住所」「電話番号」のほか「見積期間」「見積書の送付先」が必要になります。 必ずご記載ください。 （例 見積の期間：○○年○○月分～○○年○○月分 送付先：○○役所障害福祉課） 郵便番号 ※半角英数字で入力してください（郵便番号を入力すると自動で市区町村まで入力されます） 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 以降の住所 アパート・マンション名 ※部屋番号の入力漏れにはご注意ください ※表札が別の方の場合は「○○様方」とご入力ください 電話番号 ※半角英数字で入力してください 下記の注意事項をご承諾の上、ご依頼ください。 ※サンプル品はメール便又は郵便で送付します。ご到着までは通常、弊社にてご依頼内容を確認後、2～4日程度お時間をいただきます。 ※商品によっては１週間程度お時間がかかる場合がございます。 ※一部、サンプル品を提供できない場合がございます。また、以前利用した事のあるサンプル品はご提供できません。 ※サンプル品は最大で２回使用分でのご提供になります。 ※内容確認のため、弊社よりお電話にて連絡を差し上げる場合がございます。 「個人情報の取扱いについて」 サンプル品はメーカーからの直送でお届けいたします。 その際、メーカーに個人情報（氏名・電話番号・住所）をお伝えする必要があります。 メーカーへの個人情報の開示について同意する 入力内容確認画面へ 入力内容確認画面へ
